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ressources THS féminisant (grand public)

Le but du Traitement Hormonal Substitutif (THS) féminisant est de modifier les taux d’hormones sexuelles du corps afin de féminiser le corps et d’atteindre des taux considérés comme féminins.

Les hormones sexuelles sont principalement produites par les gonades (testicules/ovaires), mais aussi dans une moindre mesure par les glandes surrénales.

Ce sont généralement des stéroïdes, c’est-à-dire des hormones dérivées du cholestérol.

La production des hormones sexuelles est régulée par l’axe gonadotrope (parfois appelé l’axe HPG):

La présence d’hormones sexuelles, peu importe le type, va pouvoir agir sur l’axe gonadotrope pour réguler la production de FSH et de LH, et donc d’hormones gonadiques.

Attention: dans les testicules, la LH provoque la production de testostérone, et la FSH provoque la production de spermatozoïdes, d’où l’effet sur la fertilité de la plupart des THS féminisants.

ANTIANDROGENES

Bloquent la production et/ou l’activité des androgènes tels que la testostérone. Ils ne sont pas strictement nécessaires si les taux d’estrogènes et/ou de progestérone sont assez hauts, mais ils peuvent tout de même être utiles pour garantir que l’activité de la testostérone reste assez faible (ce qui est le principal déterminant d’un résultat satisfaisant d’un THS féminisant).

  • Active très fortement les récepteurs de la progestérone dans l’organisme, dont ceux de l’axe HPG. L’hypothalamus et l’hypophyse, considérant que le corps est visiblement déjà plein d’hormones, ordonne d’en arrêter la production. C’est le mode d’action dominant pour les faibles doses (généralement <= 25mg par jour).
  • En parallèle, l’acétate de cyprotérone est converti par le métabolisme en cyprotérone. Cette molécule s’attache aux récepteurs des androgènes sans les activer, ce qui les bloque et empêche leur fonctionnement normal. C’est le mode d’action principal pour les fortes doses (50mg ou plus), surtout prises seules sans estrogène associé.
  • C’est l’effet progestatif de l’acétate de cyprotérone qui est responsable des effets secondaires de l’Androcur, notamment la perte de libido, la dépression et le risque de tumeurs. La progestérone augmente fortement la production de prolactine par l’hypophyse. Cette hormone, normalement responsable de la lactation mais aussi de la période réfractaire après un orgasme, est en équilibre avec la dopamine: lorsque les taux de prolactine montent, les taux de dopamine diminuent, et vice versa. C’est ce qui provoque la dépression, la perte de libido et l’augmentation de l’appétit. De plus, les cellules de l’hypophyse étant beaucoup plus actives du fait de leur production constante de prolactine, le risque d’une mutation provoquant la formation d’une tumeur est accru.
  • Le métabolisme de l’acétate de cyprotérone peut poser un risque faible de toxicité au niveau des cellules du foie. Un suivi des ASAT/ALAT devrait être inclus dans les analyses sanguines, et il vaut mieux éviter la prise régulière de substances également toxiques pour le foie.
  • Peu connue ou utilisée en France, cette molécule a exclusivement une activité sur les récepteurs – elle les bloque très fortement, empêchant la testostérone de s’y attacher. Au niveau de l’axe HPG, cela se traduit paradoxalement par une augmentation des taux de testostérone, mais il ne faut pas s’alarmer: toute cette testo n’aura aucun effet sur l’organisme.
  • Certaines expériences anecdotiques par des personnes trans montrent que le bicalutamide serait potentiellement capable d’inverser la masculinisation déjà existante, en désactivant les récepteurs déjà attachés aux gènes et donc l’expression de ceux-ci (un phénomène déjà connu et étudié avec une autre molécule, la mifépristone). On note notamment un effet sur les poils et les cheveux, qui sont particulièrement sensibles aux androgènes. Cet effet est particulièrement marqué lorsqu’il y a peu de testostérone dans l’organisme – il est d’ailleurs exploité pour lutter contre le cancer de la prostate, où un traitement de dernier recours consiste en l’association d’analogues de la GnRH à une forte dose de bicalutamide.
  • L’effet sur l’axe HPG étant minimal, et se traduisant d’ailleurs par une augmentation de la production de FSH, le bicalutamide est l’un des antiandrogènes posant le moins de risque pour la fertilité.
  • Pris seul, sans autre traitement (par exemple comme bloqueur de puberté), on note un léger effet féminisant (Neyman et al.). Il n’est pas dû à la molécule elle-même, mais à la transformation par l’organisme (via l’enzyme aromatase) de la testostérone libre en estradiol.
  • Le métabolisme du bicalutamide peut poser un risque faible de toxicité au niveau des cellules du foie. Un suivi des ASAT/ALAT devrait être inclus dans les analyses sanguines, et il vaut mieux éviter la prise régulière de substances également toxiques pour le foie.
  • Plusieurs molécules différentes, mais le mode d’action est le même: ce sont des morceaux de l’hormone GnRH, qui activent l’axe HPG au niveau de l’hypophyse. Cela se traduit d’abord par une augmentation de la production de FSH et LH, mais les cellules s’habituent ensuite à la forte activation de leurs récepteurs et arrêtent cette production.
  • Puisque ces molécules sont des peptides, elles seraient détruites par l’ingestion. Ainsi, elles ne sont disponibles que par voie parentérale. En France, le Décapeptyl et l’Enantone sont disponibles en injection mensuelle ou trimestrielle; on trouve également (sur des sites de DIY) un spray nasal de buséréline à prendre plusieurs fois par jour.
  • Les effets secondaires, à part ceux sur la fertilité, sont pratiquement inexistants dans le contexte d’un THS standard. Malheureusement, ces médicaments sont très chers sans ALD, et les généralistes refusent généralement d’en prescrire, il faut forcément voir un endocrinologue.
  • Généralement utilisés contre la calvitie chez les hommes cis.
  • N’ont aucun effet sur l’expression de la testostérone – ils empêchent simplement sa conversion en DHT, un analogue plus puissant responsable de la distribution masculine des poils et des cheveux.
  • Peuvent être pris, dans certaines situations, en complément d’un THS, mais ils ne peuvent en aucun cas se substituer à un antiandrogène, contrairement à ce que certains professionnels de santé semblent penser.
  • On considère généralement que le finastéride a plus d’effets secondaires, et que le dutastéride est à privilégier, mais toutes ces données ont été obtenues sur des hommes cis.

L’antiandrogène le plus utilisé en Amérique du Nord; il s’agit en réalité d’un traitement contre l’hypertension utilisé pour ses effets secondaires. Globalement à éviter.

œstrogènes

Les principaux responsables de la féminisation du corps. Il y a plusieurs estrogènes (ou œstrogènes) produits par l’organisme, le plus puissant (et celui utilisé par les THS) étant l’estradiol.
(Il existe également des estrogènes synthétiques, ou dérivés de sources animales. Ceux-ci ne sont aujourd’hui plus utilisés dans le cadre d’un THS, étant donné les risques de thrombose veineuse et autres maladies cardiovasculaires sur le long terme.)
  • Le plus facile à trouver, et le moins cher (sans ALD, l’estradiol n’est pas remboursé par la sécu).
  • Dose initiale de 2 à 4 milligrammes par jour, à ajuster après des analyses sanguines pour vérifier les taux.
  • Bien qu’il soit généralement prescrit par voie orale (à avaler), c’est en réalité peu recommandé pour un THS féminisant. En effet, le foie va convertir la plupart de cet estradiol en estrone (Kuhl 11). Le mode d’administration recommandé est la voie sublinguale, en faisant fondre le comprimé sous votre langue (ou entre la joue et les gencives).
  • La demi-vie (soit la durée de présence dans l’organisme) de cette posologie est assez faible par voie sublinguale (Kuhl 20-21). Je recommande donc de répartir la dose journalière en plusieurs prises par jour (par exemple pour une dose de 4mg par jour, un comprimé de 2mg le matin et un le soir).
  • On note cependant que le passage par le foie associé à la prise par voie orale permet une durée de vie plus longue de l’estradiol dans l’organisme, car le réservoir d’estrone qui est formé va être progressivement reconverti en estradiol (Kuhl 11). On ne connaît cependant pas les effets sur l’organisme, ou sur l’efficacité d’un traitement féminisant, d’un si fort taux d’estrone, d’où la recommandation de la prise par voie sublinguale dans ce document.
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    • Le métabolisme va ici jouer à notre avantage: la molécule d’estradiol est attachée à une chaîne d’atomes de carbone qui va la rendre inerte, jusqu’à ce qu’un passage par le foie la détache, rendant la molécule active. Cela permet une prise plus efficace même si les taux d’estrone restent assez hauts (Kuhl 11, 13).
    • Un assez bon compromis entre les comprimés type Provames et les patchs/gels, notamment si ces derniers ont déjà été essayés sans succès.
  • Un patch à libération prolongée à coller sur la peau, généralement deux fois par semaine. En général, la dose initiale est d’un patch de 100 microgrammes.
  • La dose indiquée n’est pas forcément indicative: l’absorption est très variable selon la personne (Kuhl 13).
  • Les taux d’estradiol circulant dans l’organisme, dans le cas d’un patch matriciel (type Vivelledot), sont relativement stables. Il est cependant possible qu’ils baissent après plusieurs mois de traitement ininterrompu: de nombreuses personnes peuvent faire une réaction cutanée (Kuhl 13), qui forme des plaques bloquant l’absorption de l’estradiol par la peau. Pensez bien à alterner les sites pour minimiser le risque et laisser le temps à votre peau de récupérer, mais si le problème réapparaît après plusieurs mois, je recommanderais de passer au gel.
  • Marche plus ou moins bien selon le type de peau et le site sur lequel le patch est posé: trop de transpiration peut le décoller, une peau fragile peut être abîmée en retirant le patch, etc.
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    • Un gel hydroalcoolique contenant de l’estradiol, à appliquer sur la peau tous les jours. L’absorption prend quelques heures, évitez le contact avec l’eau pendant ce temps.
    • On considère qu’une dose de 1,5 milligrammes d’estradiol par jour (deux pressions d’Oestrodose, trois pressions d’Estreva) est équivalente à un patch de 50 microgrammes. Pour un THS féminisant, cette dose est généralement doublée.
    • L’absorption dépend encore une fois du type de peau, certaines personnes n’arrivent pas à obtenir des taux satisfaisants avec une quantité raisonnable de gel. Si c’est votre cas, essayez d’abord un autre site et/ou de répartir la dose en plusieurs fois chaque jour et/ou une autre marque de gel, puis envisagez une autre méthode d’administration.

    Note sur les formes transdermiques d’estradiol: certaines personnes recommandent d’appliquer les patch ou gels sur la peau du scrotum. Cela permet d’améliorer l’absorption de l’estradiol, puisque la peau y est assez fine et bien vascularisée. Cependant, cela pourrait avoir des effets sur le long terme (puisque l’estradiol est toxique pour les testicules), et ce n’est pas forcément toujours pratique selon la surface de la peau. A voir.

  • Se présente en ampoules ou en fioles réutilisables, contenant du valérate d’estradiol en solution dans de l’huile végétale, généralement avec des adjuvants pour améliorer la solubilité et/ou éviter la contamination microbienne.
  • Dose généralement autour de 4-5 mg tous les cinq jours. L’ester valérate sert ici à prolonger la libération de l’estradiol dans l’organisme, afin d’éviter que tout l’estradiol soit immédiatement disponible et trop rapidement évacué. (Kuhl 21-22)
  • Il existe également d’autres esters (cypionate et énanthate), dont la demi-vie est différente (il faut donc ajuster la dose et/ou l’espacement des injections).
  • La biodisponibilité est excellente, les principaux inconvénients étant surtout liés à la difficulté pour les novices à s’auto-injecter en toute sécurité de manière régulière (une formation rapide est recommandée). Il y a également un risque de réaction allergique aux excipients de la solution injectable, selon la marque et les ingrédients.
  • L’estradiol injectable n’a pas d’autorisation de mise sur le marché en France, malgré ses avantages. Il est possible de le faire importer par sa pharmacie avec une ordonnance d’un médecin. Des solutions d’estradiol injectable sont également disponibles sur certains sites internet, et utilisées dans le cadre d’un traitement dit DIY.

BIBLIOGRAPHIE

Endocrine Treatment of Gender-Dysphoric/Gender-Incongruent Persons: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline.
The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, vol. 102, no. 11, 2017, pp. 3869–3903, https://doi.org/10.1210/jc.2017-01658.
Kuhl, H. “Pharmacology of estrogens and progestogens: influence of different routes of administration.” Climacteric, vol. 8, no. Suppl. 1, 2005, pp. 3-63. Crossref.
Neyman, Anna, et al. “Bicalutamide as an Androgen Blocker With Secondary Effect of Promoting Feminization in Male-to-Female Transgender Adolescents.” Journal of Adolescent Health, vol. 64, no. 4, 2019, p. 477. Karger Publishers.

PROGESTERONE

Nous nous intéresserons ici principalement à la progestérone bio-identique. D’autres molécules ont également un effet progestatif – nous en avons vu une plus haut, l’Androcur.La progestérone est de plus en plus prescrite pour un THS en France, notamment par des généralistes souvent assez frileux concernant les antiandrogènes. Cependant, certaines données (assez anecdotiques) indiqueraient qu’il serait plus judicieux (si la testo est déjà à un niveau assez bas) d’attendre environ un an après l’estradiol pour commencer la prise de progestérone. Cela permettrait notamment de “débloquer” le développement mammaire au-delà du stade Tanner 3.

La progestérone, telle que prescrite par un médecin, se présente en capsules molles pour voie orale ou vaginale. Je note d’ailleurs que si vous êtes post-op, à moins d’avoir utilisé une méthode aujourd’hui non standard de construction du vagin, la voie vaginale ne fonctionne normalement pas aussi bien que pour une femme cis.

Cependant, la prise de progestérone par voie orale présente certains problèmes. Le foie (et oui, encore) métabolise très facilement la progestérone, ce qui rend les taux en circulation dans l’organisme très faibles. Les molécules formées par cette action métabolique, notamment l’alloprégnanolone, sont responsables de l’effet de “défonce” et n’ont aucune activité progestative.

Une méthode d’administration permettant d’éviter ce problème est la voie rectale. La progestérone est ainsi absorbée par l’organisme sans un premier passage par le foie, ce qui la rend beaucoup plus active. Cette méthode est cependant non standard, et demande un peu d’expérience pour raisons évidentes.

Les effets secondaires de la progestérone elle-même (sans compter ses métabolites) sont en fait assez similaires à ceux de l’Androcur, mais plus faibles du fait de l’activité moindre de la molécule.

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